La tragedia de Once, ¿podría haber ocurrido antes?
El 22 de febrero de 2012, un tren de la empresa Trenes de Buenos Aires (TBA) colisionó contra una de las plataformas de la estación Once de Septiembre, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los primeros tres vagones se comprimieron, provocando la muerte de 52 personas y dejando a 740 pasajeros heridos. Diego Pando y Adrián Darmohraj, investigadores del Centro de Investigaciones por una Cultura de Seguridad de la Escuela de Negocios de la Universidad de San Andrés, advierten que la tragedia de Once no puede ser explicada por el accionar negligente de un maquinista. Antes bien, fue el resultado de una combinación de factores técnicos, humanos, organizacionales y regulatorios deficientes. A partir del relevamiento de informes técnicos, documentación jurídica y material periodístico, en conjunto con entrevistas a informantes clave sobre el hecho, los investigadores reconstruyeron el contexto adverso que condujo a este evento catastrófico. El trabajo, publicado en la Revista Estado Abierto, integra una serie de investigaciones sobre regulación y control en la gestión de eventos masivos, que incluye la catástrofe en la discoteca República Cromañón y el mega-recital del “Indio” Solari en Olavarría.
El expediente judicial de la causa dio a conocer la inexistencia de protocolos para maquinistas sobre la velocidad de ingreso al andén, la suspensión de capacitaciones y simulacros para casos de emergencia, y la falta de instrumental en la cabina para indicar fallas en el funcionamiento de los frenos. Además, testigos declararon que los operarios menos experimentados tomaban los servicios en las horas pico. El conductor del coche accidentado tenía únicamente dos años y medio de experiencia en el ramal Sarmiento. En cuanto al equipamiento, hasta la fecha del accidente, el 60% de los coches del ramal de TBA tenían 50 años de uso en promedio y el 90% de ellos presentaba algún inconveniente. Si bien los coches debían ser revisados cada 740.000 kilómetros, el tren de Once había sido revisado por última vez en 1997 y ya llevaba 1.994.786 kilómetros recorridos. Pando afirma que “el accidente estaba ahí, solo había que poner lugar, día y hora. La tragedia de Once podría haber sucedido antes, porque la gestión ya venía debilitándose”. A la infraestructura antigua, falta de inversión, mantenimiento diferido y señalización defectuosa, se sumó un sistema de regulación y control débil. La Comisión Nacional Reguladora del Transporte (CNRT) tenía una autonomía extremadamente limitada y muchas de las sanciones aplicadas a TBA fueron impugnadas. Además, el organismo regulatorio enfrentó desafíos para coordinar su funcionamiento interno. Mientras una gerencia se encargaba de fiscalizar el cumplimiento de los contratos y de la calidad del servicio ferroviario, otra se encargaba de fiscalizar la seguridad sobre la tecnología de señalamiento y comunicación, y vía y obra. Ambas gerencias presentaban informes distintos, en plazos distintos y con requerimientos distintos, debilitando la gestión.
La tragedia de Once inauguró un proceso de transformación del sistema ferroviario. “El accidente iluminó un tema que hasta entonces no formaba parte de la agenda pública. No solo funcionó como una ventana de oportunidad para pensar en la relevancia del mantenimiento y las inversiones en el sector, sino para desarrollar una cultura de la seguridad aplicable a distintas empresas de servicios públicos que operan en condiciones de riesgo. Invertir en desarrollar una cultura de la seguridad es costoso, pero aún más costoso es estar expuesto a este tipo de accidentes con las consecuencias que conocemos”, reflexiona Pando.